Aneszteziológiai kérdőív és dokumentált
beteg-felvilágosítást követő altatási beleegyezés

Tisztelt Asszonyom / Uram!

Az alábbi kérdőív kitöltése mindössze néhány percet vesz igénybe, jelentősége mégis nagy, hiszen a feltett kérdésekre adott válaszok ismeretében a műtéti érzéstelenítés biztonságosan, az Ön egyéni adottságainak megfelelően kerül elvégzésre. Ezért kérjük ügyeljen a pontos kitöltésre. A kérdőív kitöltése során esetlegesen felmerülő problémáival bizalommal keresse meg altatóorvosát.

Közterület neve (utca, út, tér, krt.)

Házszám, emelet, ajtó

Legközelebbi hozzátartozó neve

Legközelebbi hozzátartozó elérhetősége

Állt a közelmúltban orvosi kezelés alatt?

Igen

Nem

Szed rendszeresen valamilyen gyógyszert?

Igen

Nem

Ha igen, mit és milyen gyakorisággal?

Volt már korábban operálva?

Igen

Nem

Ha igen, mikor és miért?

Fellépett szövődmény az altatás során?

Igen

Nem

Vérrokonságában történt altatási szövődmény?

Igen

Nem

Kapott már vért?

Igen

Nem

8. Kapott-e vérpreparátumot (alvadási faktorok, plasma ferezis, stb.)

Igen

Nem

Szenved vagy szenvedett-e ön valamelyik betegségben az alábbiak közül

Szívbetegség (szív infarktus, angina, szívelégtelenség, 1 emelet megtételekor jelentkező nehézlégzés, szívizomgyulladás, szívritmuszavarok)

Igen

Nem

Keringési és érbetegség (magas illetve alacsony vérnyomás ( / Hgmm), trombózis, vénagyulladás, embólia, eszméletvesztés, agyérgörcs)

Igen

Nem

Tüdő és légúti betegségek (TBC, tüdőgyulladás, Asthma, Krónikus bronchitis)

Igen

Nem

Májbetegség (Sárgaság, májgyulladás / Hepatitis)

Igen

Nem

Vese hugyúti betegség

Igen

Nem

Emésztőszervi betegség (fekély, hasnyálmiriggyulladás epekő, krónikus bélbetegség)

Igen

Nem

Anyagcserebetegség (pl.: cukorbetegség)

Igen

Nem

Pajzsmirigybetegség (strumma)

Igen

Nem

Szembetegség (zöld hályog)

Igen

Nem

Ideggyógyászati betegség (bénulások, Epilepsia)

Igen

Nem

Kezelt psychiatriai betegség (pL: depressio)

Igen

Nem

19. Csontrendszeri betegség (gerincporckorong sérv, izületi betegségek)

Igen

Nem

Izombetegségek (vagy ilyen a rokonságban)

Igen

Nem

Véralvadási betegségek (kisebb behatásra jelentkező kék foltok, izületi vérzés, gyakori orrvérzés)

Igen

Nem

Allergia (gyógyszer, gumi, étel, stb)

Igen

Nem

Egyéb nem kérdezett betegség (immunbetegség, bőrbetegség, tumor, mérgezés, etc., közelebbi megjelölés)

Igen

Nem

Fogpótlás (korona, híd, kivehető pótlás, stb)

Igen

Nem

Kivehető protézis

Igen

Nem

Terhes most Ön?

Igen

Nem

Fogyaszt-e alkoholt?

Igen

Nem

Dohányzik?

Igen

Nem

Van hallókészüléke?

Igen

Nem

Sportol rendszeresen?

Igen

Nem

Fenti egészségügyi adataim kísérőm számára való kiadásához hozzájárulok

Kérjen ingyenes visszahívást egyszerűen és gyorsan! Kollégáink ingyenesen felkeresik az Ön által választott időpontban!

Egyetértek az adatkezelési tájékoztatóban foglaltakkal

Aneszteziológiai kérdőív és dokumentált
beteg-felvilágosítást követő altatási beleegyezés

Ossza meg ismerőseivel!

Kérdése van? Időpontot szeretne foglalni?
Írjon nekünk gyorsan és egyszerűen, pár pillanat alatt.
Munkanapon 24 órán belül válaszolunk megkeresésére!

Aneszteziológiai kérdőív és dokumentáltbeteg-felvilágosítást követő altatási beleegyezés

Ossza meg ismerőseivel!

Kérdése van? Időpontot szeretne foglalni? Írjon nekünk gyorsan és egyszerűen, pár pillanat alatt. Munkanapon 24 órán belül válaszolunk megkeresésére!

Aneszteziológiai kérdőív és dokumentált
beteg-felvilágosítást követő altatási beleegyezés

Kérdése van? Időpontot szeretne foglalni?
Írjon nekünk gyorsan és egyszerűen, pár pillanat alatt.
Munkanapon 24 órán belül válaszolunk megkeresésére!